Основы ингаляционной терапии
Основы небулайзерной терапии
С совершенствованием ингаляционной аппаратуры все более расширяются возможности и показания к небулайзерной терапии как способу доставки лекарственных препаратов непосредственно в орган-мишень – легкие, верхние и нижние дыхательные пути.
Небулайзерная терапия – самый надежный и быстрый способ доставки лекарственных веществ в легкие, альвеолы и легочный кровоток по сравнению с энтеральным или парентеральным способом. Достоинствами небулайзерной терапии является возможность доставки большой дозы препарата, отсутствие необходимости выполнения форсированных маневров и четкой координации вдоха с высвобождением препарата, т.е. использование небулайзера возможно в ситуациях, когда тяжесть состояния пациента, его возраст и его низкая кооперация не позволяют правильно использовать другие ингаляторы ( Авдеев, 2001)
Аэрозольтерапия с применением небулайзерных ингаляторов находит все большее применение в амбулаторной, поликлинической практике, на дому.В домашних условиях пациент проводит предписанную врачом терапию, не испытывая отрицательных влияний общественного ингаляционного кабинета, где возможна встреча с суперинфекцией, а также сенсибилизацией лекарственными препаратами, ингалируемыми другими больными.
Однако, многие вопросы, касающиеся лечения при помомощи ингаляторов, остаются не ясными для пациентов. Кто-то впервые сталкивается с понятием небулайзерная терапия. Если кому-либо из вашей семьи было прописано такое лечение, то многие из ниже перечисленных вопросов вам знакомы. Что такое небулайзер или ингалятор? Какие заболевания можно лечить? Как выбрать наилучший тип ингалятора? Чем нужно руководствоваться при выборе? Существует ли детский ингалятор? Как сделать его эффективным для лечения? Что такое аэрозоль? Ниже вы сможете найти ответы на ваши вопросы, касающиеся лечения при помощи небулайзера.
История ингаляционной терапии
В процессе дыхания первыми неблагоприятным воздействиям подвергаются верхние дыхательные пути. Поэтому профилактика возможных обострений заболевания нижних дыхательных путей начинается с терапии острых процессов в носоглотке. Исторически для этого применялись методы ингаляционной терапии. Много веков назад средствами для ингаляции были пары мяты, ментола, эквалипта. Успешная ингаляционная терапия зависит не только от выбранного лекарственного препарата, но способа доставки в дыхательные пути.
В течение столетий происходило совершенствование аппаратов для ингаляционной терапии. В 1874 году для медицинских целей был создан аппапрат, превращающий жидкое вещество в аэрозоль. Современные ингаляторы значительно отличаются по своим техническим характеристикам и терапевтическому эффекту.
Существуют основные и второстепенные факторы, влияющие на ингаляционную доставку лекарственных веществ в различные отделы респираторной системы. Главные из них:
состояние воздухоносных путей;
форма лекарственного препарата;
аппарат, используемый для генерации и доставки аэрозоля;
техника ингаляции;
обученность пациента;
физическое состояние пациента
функциональное состояние бронхолегочной системы
В терапии больных с патологией верхних и нижних дыхательных путей ( на дому, в поликлинике, стационаре) используются: дозированные жидкостные ингаляторы, дозированные порошковые ингаляторы, компрессорные ингаляторы. Первый индивидуальный дозированный жидкостной ингалятор был создан в 1956 году, а первый порошковый - в 1971 году. Успешное использование ингаляционных форм лекарственных препаратов позволило сократить применение других форм для лечения бронхиальной астмы и хронических обструктивных болезней легких.
Основы ингаляционной терапии
Эффективность терапии зависит от устройства доставки аэрозоля в дыхательные пути. Идеальное устройство доставки должно обеспечить депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным и быть доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания.
В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два типа небулайзеров:
Струйный или компрессорный (использующие энергию струи газа;
Ультразвуковые ( использующие энергию колебаний пьезокристалла).
Для эффективной терапии чрезвычайно важно, чтобы скорость потока частиц аэрозоля оставалась неизменной. Количество вещества, которое распространяется по дыхательным путям, должно оцениваться не в целом, а по областям – в носоглотке, бронхах, легких.
Существует соотношение между размерами частиц и их способностью проникать в дыхательные пути. Условно это можно представить в следующем виде:
Более 10 мкм осаждаются в носоглотке
5-10 мкм осаждаются в ротоглотке, гортани, трахее
2-5 мкм в нижних дыхательных путях
Меньше 1-2 мкм в легочных альвеолах
Меньше 0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе и выходит при выдохе
(обобщенные данные (1,16,20))
Струйный ингалятор: представляет собой устройство для преобразования жидкого лекарственного вещества в мелкодисперсный аэрозоль. Генерация аэрозоли (мельчайшие частицы, взвешенные в газообразной среде) осуществляется воздухом или кислородом. Ингалятор состоит из двух частей: генератор потока воздуха (компрессор) и распылителя жидкости (небулайзера).
Принцип работы струйного небулайзера основан на эффекте Бернулли (Pedersen, 1996). Воздух или кислород , как рабочий газ, входит в камеру небулайзера через узкое отверстие ( отверстие Вентури). На выходе из этого отверстия давление падает, скорость газа значительно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости через узкие каналы из резервуара камеры. При встречи жидкости с воздушным потоком, под действием газовой струи она разбивается на мелкие частицы, размеры которых варьируют от 15 до 500 микрон – это так называемый «первичный» аэрозоль. В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой» (пластинка, шарик и т.д.), в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль – ультрамелкие частицы размерами от 0,5 до 10 мкм ( около 0,5% от первичного аэрозоля), который далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля ( около 99%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля. Преимуществами струйного (компрессорного) небулайзера являются:
– простота выполнения процедуры;
– универсальность в применении используемых лекарственных веществ;
– не разрушают лекарственные вещества, вводимые в дыхательные пути;
– возможность дозирования лекарственного вещества;
– окономное распыление лекарственных веществ;
– доставляют лекарственные вещества в орган-мишень (верхние или нижние дыхательные пути);
– оказывает быстрое воздействие на слизистую оболочку;
– доставляют в мелкие бронхи и альвеолы до 70% респираторных (от 0,8 до 5 мкм ) фракций аэрозолей;
– прерывистая, благодаря наличию экономайзера, подача аэрозолей в дыхательные пути в фазу вдоха экономит лекарства и позволяет формировать индивидуальный дыхательный цикл, характерный для конкретного человека;
– лекарственные вещества в аэрозоле оказывают воздействие на на большую поверхность слизистой оболочки верхних дыхательных путей, трахею, крупные бронхи, бронхиолы, что приводит к увеличению фармакологической активности лекарств и быстрому развитию терапевтического эффекта;
– возможность выбора одного из режимов работы, посредством снятия пистонов;
– оснащен детской и взрослыми масками, мундштуком и силиконовой трубкой;
– возможность применения у детей до 3-х летнего возраста и старше, у пожилых ослабленных пациентов с нарушением функции дыхания;
– при невозможности использования дозированного ингалятора из=за неумения выполнить синхронный вдох с активацией баллончика;
– возможность подключения небулайзера в контур дыхательного аппарата для вспомогательной или искусственной вентиляции легких;
- возможность использования масленых растворов;
– существуют портативные струйные (компрессорные) небулайзеры;
– существует возможность подключения к прикуривателю автомобиля и аккумулятору.
Типы струйных ингаляторов.
Различают три основных типов струйных небулайзеров (Knoch & Sommer, 2000)
- конвекционные ( обычные ) небулайзеры с постоянным выходом аэрозоля
- небулайзеры, активируемые вдохом ( Вентури)
- небулайзеры, синхронизированные с дыханием (дозиметрические)
Конфекционный (обычный) ингалятор является наиболее распространенным типом систем доставки. Такой ингалятор производит аэрозоль с постоянной скоростью, во время вдоха происходит вовлечение воздуха через Т- трубку и разведение аэрозоля. Аэрозоль поступает в дыхательные пути только во время вдоха, а во время выдоха аэрозоль выходит во внешнюю среду, т.е. происходит потеря его большей части (около 60-70%) (Jackson, 1998). Такая «холостая» работа небулайзера значительно повышает стоимость терапии, и, кроме того, повышает риск экспозиции с лекарственным препаратом медецинский персонал.
Небулайзеры, активируемые вдохом (известны также как небулайзеры Вентури) также продуцируют аэрозоль постоянно на протяжении всего дыхательного цикла, однако высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха. Такой эффект достигается путем поступления дополнительного потока воздуха во время вдоха через специальный клапан в область продукции аэрозоля. В результате, соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха увеличивается, повышается количество вдыхаемого препарата, снижается потеря препарата, а время небулизации сокращается (O'Callaghan, 1997; Jackson, 1998).
Небулайзеры, синхронизированные с дыханием ( дозиметрические небулайзеры) производят аэрозоль только во время фазы вдоха. Генерация аэрозоля во время вдоха обеспечивается при помощи электронных сенсоров потока либо давления. Соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха достигает соотношения 100:0. Основным преимуществом дозиметрического небулайзера является снижение потери препарата во время выдоха. Дозиметрические небулайзеры имеют неоспоримые преимущества при ингаляции дорогих препаратов, т.к., снижает их потерю до минимума.
Адаптивные устройства доставки также относятся к типу дозиметрических небулайзеров, хотя многие считают их новым классом ингаляционных устройств (Nikander, 1997) Их особенность в адаптации продукции и высвобождении аэрозоля с дыхательным паттерном больного. Устройство автоматически анализирует инспираторное время и инспираторный поток больного (на протяжении трех дыхательных циклов). Затем на основе этого анализа аппарат обеспечивает продукцию и высвобождение аэрозоля в течение первых 50% последующего вдоха.
Ультразвуковой ингалятор: представляет собой устройство для преобразования жидкого лекарственного вещества в мелкодисперсный аэрозоль используя энергию высокочастотных колебаний пьезокристалла. Он состоит из ультразвукового преобразователя, емкости для деонизирующей воды и стаканчика для лекарства. Образование аэрозоли происходит следующим образом: сигнал высокой частоты ( 1-4 МНz) деформирует кристалл. Вибрация от кристалла передается на поверхность раствора, где происходит формирование «стоячих» волн. При достаточной частоте ультразвукового сигнала на перекрестье этих волн происходит образование «микрофронта» (гейзера), т.е. образование и высвобождение аэрозоля. Как и в струйном небулайзере, частицы аэрозоля сталкиваются с «заслонкой», более крупные возвращаются обратно в раствор, а более мелкие - ингалируются. Преимуществом ультразвукового ингалятора являются - бесшумность работы, однородность и постоянство размеров частиц распыляемого аэрозоля, а так же портативность. Ультразвуковой ингалятор оснащен универсальной маской, носовыми канюлями и мундштуком. Имеет возможность подключения к прикуривателю автомобиля и аккумулятору. Недостатками ультразвукового небулайзера являются: неээфективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов; повышение температуры лекарственного препарата во время небулизации и возможность разрушения структуры лекарственного препарата (Nikander, 1994).
Показания к небулайзерной терапии
Небулайзер от латинского слова «nebula» - туман, облачко. Под словосочетанием «небулайзерная терапия» понимается проведение ингаляционной терапии компрессорным ингалятором.
Небулайзерная терапия с первых днй заболевания показана при:
- острых респираторных заболеваниях (ринит, фарингит, ларингит, трахеит) и их осложнениях (риносинусит, ларинготрахеит);
- обострении хронического ринита, хронического синусита, хронического тонзиллита;
- внебольничной пневмонии;
- бронхиальной астме;
- остром простом слизистом или слизисто-гнойном бронхите;
- обострении хронического простого слизистого бронхита;
- обострении хронической обструктивной болезни легких;
- бронхоэктатической болезни;
- грибковых поражениях верхних и нижних дыхательных путей;
- туберкулезе легких;
- муковисцидозе;
- для профилактики послеоперационных осложнений;
- ВИЧ- инфекции ( при развитии респираторных расстройств)
Небулайзерная терапия показана в критических состояниях, поэтому используется в экстремальных ситуациях и при техногенных катастрофах.
Противопоказанием к аэрозольной терапии остаются легочные кровотечения, травматический или спонтанный пневмоторакс, буллезная эмфизема, сердечная аритмия, тяжелая сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость назначенных препаратов.
Небулайзерная терапия находит все более широкое применение в пульмонологии, отоларингологии, фтизиатрии, реаниматологии, при неотложной терапии. Во многих городах машины скорой помощи оснащены ингаляторами и соответствующими лекарственными средствами.
Небулайзерная терапия в педиатрии
Болезни органов дыхания являются одной из наиболее важных проблем в педиатрии. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что каждый ребенок в течение года в среднем от 3 до 5 эпизодов респираторной инфекции. Даже в неэпидемический период число ОРЗ во много раз превышает заболеваемость всеми основными инфекционными болезнями. В период эпидемии в процесс вовлекается более 30% населения земного шара, из которых половина – дети.
Особую категорию пациентов составляют дети грудного и младшего возрастов.
Для них огромное значение имеет техника доставки препарата, так как родители, во время астматического приступа у ребенка, когда бронхи сужены и вдох становится малоэффективным, не в состоянии самостоятельно с этим справиться, точно скоординировать вдох с приведением в действие ингалятора.
У детей небулайзерная терапия занимает особенное место, в связи с легкостью выполнения, высокой эффективностью и возможностью применения с первых месяцев жизни. Детский ингалятор должен отвечать следующим требованиям:
- прибор должен быть эргономичен, прост в обращении;
- оснащен детской маской;
- иметь привлекательный вид и красивый дизайн;
